Traitement de la maladie de Crohn

Poussée aiguë

Activité légère à modérée

Le traitement adéquat dans cette situation est le budesonide en dose de 9 mg par jour. En cas d’affection iléo-caecale typique, ce traitement doit être administré par voie orale ; si l’inflammation est importante dans le côlon distal, on peut utiliser le budesonide en lavement. Un essai avec 5-ASA peut améliorer la symptomatique en cas d’activité légère et d’affection étendue du côlon mais le succès de ce traitement est en général limité. Le budesonide est efficace et la dose de 5-ASA prévalente. Attention en cas de fonction hépatique limitée car cela provoque une diminution de la décomposition du budesonide et une augmentation du sérum (effet first pass plus élevé dans le foie).

Si on ne constate aucune rémission avec le budesonide, il faut le remplacer par des glucocorticoïdes systémiques. Il faut commencer le traitement avec une dose d’environ 60 mg de prednisone. Si la maladie de Crohn est modérément active l’action du budesonide par rapport au traitement actif systémique par prednisone (1 mg/kg de poids / jour) est plus faible, cependant il y a moins d’effets secondaires. Sous prednisone, on observe une rémission en 6 semaines chez la plupart des patients. Il faut toutefois s’attendre à des effets secondaires plus fréquents que sous budesonide.

Forte activité

En cas de forte activité de la maladie, on préconise un traitement direct par stéroïdes systémiques (environ 60 mg de prednisone). La durée de la prise ne doit pas excéder 3 mois. Au bout d’une semaine, une amélioration visible des symptômes devrait apparaitre et après 4 à 8 semaines on constate une rémission. La diminution progressive des stéroïdes est individuelle ; à cause du risque de récidive rapide il faut éviter l’interruption trop précoce du traitement. Une réduction progressive pourra prévenir d’une insuffisance surrénale.

En cas d’activité importante de la maladie, le traitement par stéroïdes doit être complété rapidement par un traitement immunosuppresseur sous azathioprine (dosage 2 à 2,5 mg/kg de poids) ou bien par 6 mg de mercaptopurine (1-1.5 mg/kg de poids). Avec les génériques de la purine, des contrôles de laboratoire réguliers doivent être pratiqués car une lymphopénie ou une leucopénie (volontaire) peuvent se développer. Dans environ 3% des cas, on note l'apparition d'une hépatite ou d'une pancréatite. Le méthotrexate peut être prescrit en alternance ou en remplacement, en cas d'intolérance. Si la maladie est toujours présente avec ces traitements, l’utilisation d’antagonistes TNF est indiquée, à condition qu’il n’existe pas de décision d’opération. Dans des situations définies, on peut, si l’activité de la maladie demeure élevée malgré un traitement adéquat par stéroïdes ou en cas de contrindication aux glucocorticoïdes, prescrire des anticorps anti-TNF-alpha avant les immunosuppresseurs. En Suisse, il existe trois anticorps anti-TNF-alpha différents : l’infliximab est administré par intraveineuse en dosage de 5 mg/kg de poids par semaine, 0, 2 et 6 g pour l’induction d’une rémission ; une perfusion toutes les 8 semaines doit être administrée en complément. On peut alterner avec du certolizumab (thérapie d’induction avec 400 mg en sous-cutané, par semaine 0, 2 et 4, plus 400 mg par voie sous cutanée toutes les 4 semaines) ou bien de l’adalimumab (thérapie d’induction avec 160 mg en sous cutanée la première semaine, 80 mg en sous cutanée après 2 semaines, puis 40 mg en en sous cutanée toutes les 2 semaines).

Les antibiotiques (de préférence la fluoroquinolone et le métronidazole) sont indiqués si des complications infectieuses (abcès, fistules infectées, …) apparaissent.

Évolution active chronique ou récidivante chronique

Les évolutions actives ou récidivantes chroniques sont décrites comme réfractaires aux stéroïdes (ne répondant pas aux stéroïdes) ou bien dépendantes aux stéroïdes (récidive après interruption des stéroïdes).

On opte dans ce cas pour un traitement par immunosuppresseurs (azathioprine ou mercaptopurine, voir plus haut) ou des inhibiteurs TNF α (infliximab toutes les 8 semaines en intraveineuse, certolizumab toutes les 4 semaines en sous cutanée, adalimumab toutes les 2 semaines en sous cutanée) sur plusieurs années. On peut remplacer ce traitement par le méthotrexate (25 mg par semaine en sous cutanée, intra-musculaire ou intraveineuse).

Les inhibiteurs de TNF favorisent une amélioration rapide des symptômes, alors que les immunosuppresseurs retardent les effets de 6 à 12 semaines. La prise continue d’inhibiteurs de TNF est préférable à un traitement épisodique. Le traitement par inhibiteurs de TNF représente, par conséquent, avant tout une option en cas d’évolution réfractaire au traitement.

Actuellement, on examine les avantages d’une combinaison d’azathioprine et d'inhibiteurs de TNF. Les premiers résultats laissent penser que l’efficacité de la combinaison est meilleure en cas de prescription immédiate que lorsque des immunosuppresseurs ont déjà été administrés.

Avant de démarrer un traitement sous inhibiteurs de TNF, les examens suivants sont nécessaires:

• Anamnèse de l’insuffisance cardiaque (NYHA III et IV HI sont contrindiqués pour les inhibiteurs de TNF), pathologie hépatique chronique, pathologies neurologiques et néoplasies, en particulier présence de lymphomes (administrer avec précaution)
• Exclusion d’une tuberculose active (anamnèse, rayons, test Quantiferon® ou du T-Spot)
• Exclusion d’une hépatite B, du VIH et dosage des transaminases

Les patients reçoivent des biologiques (anticorps anti-TNFα) dans les cas suivants:

• Dépendance aux stéroïdes (plus d’un épisode aigu par an lié aux stéroïdes)
• Résistance aux stéroïdes ou à l’azathioprine
• Poussée aiguë sous immuno-suppresseurs (azathioprine ou 6 MP)
• Effets secondaires liés aux stéroïdes ou à l’azathioprine

Ces situations agissent sur la qualité de vie ; on constate des symptômes persistants, des fistules drainantes, des symptômes extra-intestinaux, des hospitalisations ou des opérations récidivantes.
 
Illustration de l’effet thérapeutique sur la muqueuse intestinale :

avant traitement

après traitement

Rémission durable

On peut parler de rémission lorsqu’il n’existe aucun signe clinique de la maladie, ni symptôme ou bien que l’index «Crohn’s Disease Activity Index» est inférieur à 150. Après rémission, on peut observer un risque de nouvelle poussée. Ce risque n’est pas à prendre en compte pour les patients isolés. Les études cliniques montrent une fréquence de récidive comprise entre 30 et 60% pour la première année et entre 40 et 70% pour la deuxième année. L’objectif d’un traitement à long terme est une rémission durable.

Après une première poussée légère ou modérée, un traitement de consolidation de la rémission doit être provisoirement abandonné. En cas de récidive, on envisage un traitement de consolidation de la rémission. Lorsque la maladie évolue d’une façon sévère ou compliquée, on doit mesurer les besoins et les risques d’un traitement de consolidation de la maladie ou d’une opération. Par principe, un traitement de consolidation est judicieux pour ces patients. Le traitement de consolidation doit s’étendre sur plusieurs années, concernant les immunosuppresseurs et les biologiques mais pas les glucocorticoïdes. Pour ces derniers, on renonce à un traitement à long terme car on n’a prouvé aucun effet de consolidation de la rémission pour les stéroïdes.

Les patients fumeurs atteints de la maladie de Crohn devraient à cet effet arrêter de fumer ; le taux de récidive peut en effet être divisé par deux si le malade renonce à fumer.

Un traitement post opératoire médicamenteux n’est pas utile. Après rémission suite à une intervention chirurgicale, un traitement par immunosuppresseurs ou biologiques est indiqué, si l’évolution de la maladie était déjà complexe avant l’opération ou s’il existait une dépendance aux stéroïdes.

Mediscope

13.05.2010 - dde