Traitement de la colite ulcéreuse

Poussée aiguë

L’étendue de la maladie dans le côlon, la gravité de l'inflammation ainsi que le degré de gravité des symptômes d’éruption donnent des indications pour le choix du traitement. On parle de faible activité en cas de fréquence de selles inférieure à quatre fois par jour, de selles peu sanglantes et de symptômes systémiques inexistants. On parle d’activité importante en cas de fréquence de selles supérieure à sept fois par jour, de selles très sanglantes et de maladie systémique. Entre les deux, on parle d’activité modérée.

Colite distale         Colite latérale gauche           Pancolite

Lors d’une poussée aiguë, il est judicieux d’exclure tout risque de colite infectieuse. Cette recherche concerne en particulier le diagnostic initial.

Colite distale / colite latérale gauche

La poussée aiguë d’une colite distale doit être traitée de préférence par application d’un topique 5 -ASA. Pour la proctite, le traitement adéquat consiste en une prise de suppositoires, pour la proctosigmoïdite en lavements ou en mousses, les mousses étant mieux tolérées en raison du faible volume. L’effet est optimisé grâce à une position du corps adaptée pendant l’application – ventrale puis latérale.

Si le côlon est atteint jusqu’à l’angle gauche, on recommande une thérapie combinée topique et orale avec 5-ASA (lavement ou mousse) ; en cas d’application d’un topique 1 g par jour est suffisant. L’application du topique 5-ASA est plus efficace que le budesonide dans le cas d’une colite distale, dans des cas isolés cependant on peut combiner 5-ASA avec le budesonide.

Si après 4 à 6 semaines, on ne constate aucune amélioration, on peut combiner 5-ASA avec le budesonide. Si aucun signe d’amélioration n’est visible en 4 semaines, on peut prescrire des stéroïdes systémiques (40 à 60 mg d’équivalent prednisone). Une combinaison de topique 5 ASA et de stéroïdes systémiques est recommandée en cas de poussée sévère de la colite distale.

Pancolite

Le traitement en cas de poussée aiguë d’une colite étendue dont le degré de sévérité est léger à modéré comprend la prise quotidienne orale de 4 g de 5-ASA. Après constatation, la dose quotidienne totale peut être prise en une fois. Une activité sévère ou un manque de signes d’amélioration avec 5- ASA nécessite la prescription de stéroïdes systémiques oraux, cependant, si cette prise par voie orale ne donne pas de résultats, on peut administrer les stéroïdes par voie intraveineuse. En cas de colite sévère ou de contrindications pour les stéroïdes, il existe des alternatives : soit la cyclosporine (2 à 4 mg / kg de poids / jour) soit depuis peu l’infliximab (5 mg / kg de poids), par semaine 0, 2 et/ou 8 g.

Colite fulminante

En cas de poussée sévère accompagnée de symptômes comme la fièvre, la tachycardie, l’anémie, un moins bon état général et une perte de poids, il faut tout d’abord pratiquer une radio abdominale, afin d’exclure un mégacôlon toxique (dilatation du côlon > 6 cm). La rectosigmoïdoscopie permet d’exclure une colite à cyclomégalovirus, sinon il faut rechercher la toxine de Clostridies dans les selles.

La poussée de colite fulminante doit être traitée à l’hôpital. La liquidité et l’électrolyte sont traités par perfusion, on recommande aussi un traitement complémentaire par intraveineuse. Si les stéroïdes n’apportent pas d’amélioration, l’hypothèse d’un traitement par biologiques ou cyclosporine peut intervenir. La nutrition peut être entérale sauf en cas d’iléus.

Si une intervention chirurgicale s’avère nécessaire, on renonce aux stéroïdes puisqu’il est admis que les complications post opératoires après exposition initiale aux stéroïdes sont fréquentes.

En cas de rémission, une consolidation du traitement est toujours indiquée après la poussée fulminante.

Évolution active et chronique

En cas d’inflammation active chronique et d'absence de rémission, il est possible de proposer une colectomie aux patients. Comme alternative, on peut aussi proposer une thérapie médicamenteuse par azathioprine 2 à 2,5 mg/kg de poids ou 6 mercaptopurine 1 à 1,5 mg/kg de poids par jour. Avec les génériques de la purine, des contrôles de laboratoire réguliers doivent être pratiqués car une lymphopénie ou une leucopénie (volontaire) peuvent se développer et pour 3% des cas, on note l'apparition d'une hépatite ou d'une pancréatite. La lenteur de la thérapie diminue les effets secondaires gastro-intestinaux. Après une période maximum de six mois, on devrait voir l’apparition d’une rémission ; si ce n’était pas le cas, il faudrait prescrire des immuno-suppresseurs.

Le traitement par infliximab (toutes les 8 semaines) ou par méthotrexate est une possibilité en cas de résistance au traitement. Si après trois perfusions d’infliximab l'état du patient ne s'améliore pas, il faut interrompre ce traitement. Pour la colite ulcéreuse, le traitement par infliximab se limite à une année. Sous méthotrexate, on doit s’attendre à de nombreux effets secondaires.

Prolongation de la rémission

En cas de colite ulcéreuse, il est nécessaire de consolider la rémission. 5-ASA est le médicament initial. En cas de colite distale, on administre de préférence une application rectale (par lavement ou mousse), en cas de pancolite, on préconise un traitement oral (1,5 mg par jour) ou, à la rigueur, une combinaison des deux, au cas où l’amélioration serait insuffisante.

Comme alternatives en cas d’intolérance à 5 ASA, l’azathioprine, la mercaptopurine 6 ou l’infliximab se sont révélés efficaces lors du prolongement de la rémission. Les stéroïdes ne s’utilisent qu’en cas de poussée aiguë, pas pour prolonger la rémission.

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13.05.2010 - dde