Therapie von Komplikationen

Als Komplikation im weiteren Sinne kann die medikamentös nicht beherrschbare Symptomatik bei Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa bezeichnet werden. Dies ist eine Indikation für eine Operation. Während bei der Colitis ulcerosa durch die totale Proktokolektomie und ileo-Pouch-anale Anastomose eine „Heilung“ erzielt werden kann, sind Rezidive bei Morbus Crohn häufig.

Stenosen, Fisteln, Abszesse

Fibrotische Stenosen und Fisteln kommen vor allem bei Morbus Crohn vor. Von einer Stenose betroffen ist häufig der ileozoekale Bereich, welcher reseziert werden muss. Die Resektion erfolgt heute meistens laparoskopisch. Jeder 3. bis 5. Patient muss innerhalb von 10 Jahren aufgrund eines Rezidivs allerdings reoperiert werden.

Fisteln mit Abszessen sind typische Komplikationen des Dünndarm-Crohns. Nicht alle Fisteln müssen primär operiert werden. Die Gabe von Immunsuppressiva, vor allem von Azathioprin, ist bei Fisteln wirksam. In zwei Drittel der Patienten kann eine deutliche Verbesserung erzeugt werden, wobei es aber in weniger als einem Drittel zu einem vollständigen Fistelverschluss kommt. Nach Absetzen der Behandlung öffnen sich jedoch viele Fisteln gleich wieder. Ebenfalls wurden mit Infliximab sehr günstige Wirkungen bei Crohnfisteln beobachtet. Auch Infliximab führte in weniger als einem Drittel der Patienten zur vollständigen Fistelabheilung. Analog zu Azathioprin ist die Gefahr, dass sich die Fistel nach Therapiestopp gleich wieder öffnet, gross.

Kleinere Abszesse können antibiotisch zur Abheilung gebracht werden, grössere Abszesse müssen jedoch meistens operiert werden. Die radiologisch interventionelle Drainage ist mit häufigen Rezidiven assoziiert.

Fissuren, Marisken und Hämorrhoiden sollten primär konservativ behandelt werden.

Toxisches Megacolon, Perforation

Toxisches Megacolon

Der Patient mit einem toxischen Megacolon (bei Colitis ulcerosa ca. 4 mal häufiger als bei M. Crohn) mit oder ohne Perforation ist schwer krank. Klinische Zeichen sind Fieber über 38.5 Grad, Puls > 120/min, Hypotonie, Exsikkose und allenfalls Bewusstseinstrübungen. Im Labor können eine Lymphozytose, eine Anämie und Elektrolytstörungen nachweisbar sein. Die klinischen Zeichen, zusammen mit einer Kolondilatation > 6 cm und fehlender Haustrierung im Kolon transversum, ermöglichen die Diagnose.
Die Mortalität des toxischen Megacolons ist beträchtlich und vor allem auf die verzögerte Operation – die totale Kolektomie - zurückzuführen.

Kolonkarzinom

Das Kolonkarzinomrisiko ist bei Patienten mit Morbus Crohn etwa um einen Faktor 4 erhöht und hängt von der Krankheitsdauer, der Lokalisation und der Krankheitsaktivität ab. Das Ziel ist die Früherkennung, analog Patienten ohne IBD. Patienten mit einer Colitis ulcerosa haben nach einer Krankheitsdauer von 10 Jahren ein Risiko von 2%, nach 30 Jahren eines von 18%. Ab einer Krankheitsdauer von 10 Jahren wird den Patienten empfohlen, sich jährlich koloskopieren zu lassen. Trotz regelmässigen Kolonoskopien werden Kolonkarzinome allerdings in 2% der Fälle verpasst. Will der Betroffene auf Nummer sicher gehen, bleibt nur die totale Proktokolektomie und ileo-Pouch-anale Anastomose, heute das Standardprozedere bei Wunsch auf Heilung der Colitis ulcerosa. Mehr über die Surveillance von Patienten mit Colitis ulcerosa erfahren Sie im Fortbildungs-Podcast "Colitis ulcerosa".

Osteoporose

In den letzten Jahren ist in mehreren Arbeiten dokumentiert worden, dass sowohl eine Osteopenie als auch eine Osteoporose bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen häufig vorkommen. Der zeitliche Verlauf, insbesondere die Zeitspanne bis zum Auftreten von solchen Veränderungen, sind aber nur ungenügend untersucht. Die Veränderungen in der Knochenmasse sind sehr variabel: einzelne Patienten zeigen eine sehr ausgeprägte Osteoporose, während andere nur minimale Knochenveränderungen aufweisen.

Auf der einen Seite ist die Osteoporose Folge der Therapien (Steroide), auf der anderen Seite ist sie auch Folge der Entzündungsreaktionen der Krankheit und Konsequenz einer verminderten Resorption von Mineralstoffen und Vitaminen.

Generell gilt die Steroidbehandlung als Risikofaktor, doch ist die Steroidtherapie nicht der einzige Risikofaktor; verschiedene Patienten haben eine ausgeprägte Osteoporose, obwohl sie sehr wenig Steroide zur Behandlung erhalten haben, während andere Patienten einen minimalen Knochenmassenverlust aufweisen trotz wiederholter, langdauernder Steroidbehandlungen. Bei Patienten mit M Crohn wurde eine verminderte Knochendichte (gemessen an vertebralen Frakturen) in 25% der Patienten nachgewiesen und dies auch bei jüngeren Patienten unter 30 Jahren.

Eine Messung der Knochendichte wird deshalb empfohlen für Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Speziell Patienten mit folgenden Risikofaktoren sollten regelmässig kontrolliert und prophylaktisch behandelt werden.

• Menopause bei Frauen
• Alter: Männer > 60 Jahre
• Niedriger Body-Mass-Index
• Wiederholte/langandauernde Steroidtherapie
• Malabsorption
• Positive Familienanamnese

Die Behandlung beinhaltet primär eine Kalzium- und Vitamin-D-Gabe, ein Rauchstopp und falls notwendig eine Hormonsubstitutionsbehandlung. Vor allem bei steroidinduzierter Osteoporose können Bisphosphonate hilfreich sein (Risendronat, Alendronat, Ibandronat und Zoledronat wurden bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen geprüft). Alternativen sind Calcitonin oder Raloxifen. Infliximab soll die Knochendichte ebenfalls erhöhen.

Thrombosen

Patienten mit IBD leiden häufiger unter Thromboembolien als Gesunde, das Risiko ist ungefähr um einen Faktor 3 erhöht. Zugrunde liegende Mechanismen sind die Erhöhung prothrombotischer Faktoren durch die chronische Entzündung und eine Assoziation zwischen IBD und einer Thrombophilie (positive Anticardiolidin-AK, Hyperhomocysteinämie und andere). In Risikosituationen ist bei IBD-Patienten an eine Thromboseprophylaxe zu denken. Beim Auftreten von Thrombosen ist die Konsultation des Hämatologen angebracht.

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23.02.2010 - dde