Therapie der Colitis ulcerosa

Akuter Schub

Für die Wahl der Therapie sind einerseits die Ausdehnung der Erkrankung im Kolon und andererseits die Schwere der Entzündung sowie der Schweregrad der Symptome ausschlaggebend. Eine geringe Aktivität liegt bei Stuhlfrequenzen < 4/Tag, wenig Blut im Stuhl und fehlenden systemischen Symptomen vor. Von einer schweren Aktivität spricht man bei einer Stuhlfrequenz > 7/Tag, stark blutigen Stühlen und systemischer Erkrankung. Was dazwischen liegt, entspricht einer moderaten Krankheitsaktivität.

Distale Colitis           Linksseitige Colitis               Pancolitis

Im akuten Schub ist es häufig sinnvoll, eine infektiöse Colitis auszuschliessen. Dies gilt insbesonders bei der Erstdiagnose.

Distale/linksseitige Colitis

Der akute Schub einer distalen Colitis soll bevorzugt mit der Applikation von topischem 5-ASA therapiert werden. Bei Proktitis sind Zäpfchen das Mittel der Wahl, bei Proktosigmoiditis Einläufe oder Schäume, wobei die Schäume aufgrund des geringeren Volumens häufig besser vertragen werden. Die Wirkung kann durch eine entsprechende Körperhaltung während der Applikation– zuerst auf dem Bauch, dann auf die Seite – optimiert werden.

Ist das Kolon bis zur linken Flexur oder darüber hinaus betroffen, empfiehlt sich eine kombinierte topische und orale Therapie mit 5-ASA (Einlauf oder Schaum); für die topische Anwendung sind täglich 1 g ausreichend. Bei topischer Anwendung sind 5-ASA bei der distalen Colitis effektiver als Budesonid, im Einzelfall kann aber 5-ASA auch mit Budesonid kombiniert werden.

Wenn nach 4-6 Wochen keine Besserung auftritt, kann 5-ASA mit Budesonid kombiniert werden. Erst wenn auch dadurch innerhalb von mindestens 4 Wochen kein Ansprechen erfolgt, kommen systemische Steroide (40-60 mg Prednison-Äquivalent) zum Einsatz. Eine Kombination von topischem 5-ASA und systemischen Steroiden wird auch bei einem schweren Schub der distalen Colitis empfohlen.

Pancolitis

Therapie der Wahl bei akutem Schub einer ausgedehnten Colitis leichten bis moderaten Schweregrades ist die orale Einnahme von 4 g 5-ASA täglich. Nach neusten Erkenntnissen kann die gesamte Dosis einmal täglich eingenommen werden. Bei schwerer Aktivität oder fehlendem Ansprechen auf 5-ASA werden oral verabreichte systemische Steroide eingesetzt, wenn bei oraler Anwendung kein Erfolg zu verzeichnen ist, können die Steroide auch intravenös gegeben werden. Bei schwerer Colitis oder Kontraindikationen gegen Steroide gibt es Alternativen: Entweder Cyclosporin (2-4 mg/kg KG/Tag) oder neuerdings Infliximab (5 mg/kgKG) in den Wochen 0, 2 und 8 oder.

Fulminante Colitis

Bei schwerem Schub mit systemischer Symptomatik wie Fieber, Tachykardie, Anämie, reduziertem AZ und Gewichtsabnahme muss initial ein Abdomenübersichts-Röntgen verordnet werden, um ein toxisches Megacolon (Kolondilatation > 6 cm) auszuschliessen. Die Rektosigmoidoskopie ermöglicht den Ausschluss einer CMV-Colitis, ausserdem ist das Clostridium Toxin im Stuhl zu suchen.

Der fulminante Colitis-Schub muss im Spital behandelt werden. Flüssigkeit und Elektrolyte werden mittels Infusionen ersetzt, zusätzlich wird eine iv-Therapie mit Steroiden empfohlen. Bei fehlendem Ansprechen auf Steroide kommt eine Behandlung mit Biologika oder Cyclosporin in Frage. Die Ernährung kann enteral erfolgen, wenn Zeichen eines Ileus fehlen.

Falls eine chirurgische Interventionsnotwendigkeit besteht, soll auf Steroide verzichtet werden, da postoperative Komplikationen nach initialer Steroidexposition häufiger sind.

Wenn eine Remission eintritt, ist nach fulminantem Schub immer eine Remissionserhaltung indiziert.

Chronisch aktiver Verlauf

Bei chronisch aktiver Entzündung und fehlender Remission ist grundsätzlich die Möglichkeit der Kolektomie mit dem Patienten zu diskutieren. Als Alternative bietet sich die medikamentöse Therapie mit Azathioprin 2-2.5 mg/kgKG oder 6-Mercaptopurin 1-1.5 mg/kgKG täglich an. Unter den Purinanaloga müssen regelmässige Laborkontrollen erfolgen, da sich eine (gewollte) Lymphopenie bzw. eine Leukopenie entwickelt und zudem in etwa 3% der Fälle eine Hepatitis und in 3% eine Pankreatitis auftreten kann. Das langsame Einschleichen der Therapie vermindert die gastrointestinalen Nebenwirkungen. Nach maximal 6 Monaten sollte dadurch eine Remission erreicht werden; falls nicht, ist die Immunsuppression abzusetzen.

Eine Möglichkeit bei Therapieresistenz ist die Behandlung mit Infliximab (alle 8 Wochen) oder mit Methotrexat. Wenn Patienten auf Infliximab nach 3 Infusionen nicht angesprochen haben, ist diese Behandlung abzubrechen. Bei Colitis ulcerosa ist die Therapie mit Infliximab auf ein Jahr limitiert. Bei Methotrexat ist das breite Nebenwirkungsspektrum zu bedenken.

Remissionserhaltung

Bei gesicherter Colitis ulcerosa ist eine Remissionserhaltung grundsätzlich indiziert. Das Medikament der ersten Wahl ist 5-ASA. Bei distaler Colitis ist der rektalen Applikation (Klysma, Schaum) der Vorzug zu geben, nach Pancolitis der oralen Verabreichung (1.5 mg täglich) oder allenfalls einer Kombination, falls das Ansprechen ungenügend ist.

Alternativen bei Unverträglichkeit von 5-ASA sind Azathioprin, 6-Mercaptopurin oder Infliximab, welche sich zur Remissionserhaltung ebenfalls als effektiv erwiesen haben. Steroide sollen nur für den akuten Schub, nicht aber für die Remissionserhaltung verwendet werden.

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23.02.2010 - dde