Endoskopie

Endoskopische Myotomie bei Oesophagus-Achalasie

Hitomi Minami, Yokohama (J)

Obwohl benigne, schränkt die Achalasie die Lebensqualität der betroffenen Patienten stark ein. Im Jahr 2007 wurde von Pasricha und Kollegen erstmals die Möglichkeit einer endoskopischen Myotomie als Behandlungsoption beschrieben. An der UEGW 2010 in Barcelona hat eine japanische Gruppe nun erste viel versprechende Studienresultate zu einer leicht modifizierten Methode der endoskopischen Myotomie (POEM) präsentiert.

Minami und Kollegen haben 35 Patienten mit Dysphagie aufgrund einer Oesophagus-Achalasie mit POEM behandelt. Nach einer 2 cm messenden Inzision der Mukosa haben sich die Gastroenterologen durch einen submukösen Tunnel bis in die Kardia des Magens vorgearbeitet, um dort den inneren zirkulären Muskel zu durchtrennen. Die mittlere Behandlungszeit betrug 2 Stunden.

Ein Bariumschluck nach Operation zeigte bei allen Teilnehmern eine Relaxation des verdickten unteren Oesophagussphinkters. Ernsthafte Komplikationen traten keine auf und die Dysphagie war bei allen Patienten nach der Intervention verschwunden. Der Symptomenscore verbesserte sich zudem bei allen Patienten signifikant.

Diese Resultate zeigen die Machbarkeit und Wirksamkeit der neuen wenig invasiven POEM-Technik. Patienten mit einer Achalasie könnten in Zukunft beträchtlich von dieser wenig invasiven Behandlungsmethode profitieren, so die Konklusion der Autoren.

Dünndarmenteroskopie: Doppelballontechnik bleibt der Gold-Standard

Christian Ell, Wiesbaden (D)

Die Doppelballonenteroskopie wird heute in grossen Zentren routinemässig zur Inspektion des Dünndarms verwendet. Kürzlich wurde eine einfachere Einballonmethode entwickelt, welche in einer randomisierten Studie bei 100 Patienten mit einer Dünndarmproblematik (Blutung, Crohn, Tumor, Diarrhoe, chronische Schmerzen) geprüft wurde. Die Resultate dieser Studie wurden an der UEGW in Barcelona präsentiert. Vorbereitungszeit und Endoskopiezeit waren mit der neuen Technik zwar schneller, eine erfolgreiche komplette Inspektion des Dünndarms war mit der Doppelballontechnik jedoch bei 66% der Patienten möglich, im Gegensatz zu 22% bei der Einballontechnik. Therapeutische Konsequenzen ergaben sich bei der Gold-Standard Methode in 72% der Fälle, bei der neuen Technik nur bei 48%.

Aufgrund dieser Resultate ist Ell überzeugt, dass die Doppelballonenteroskopie trotz mehr Zeitaufwand die Standarduntersuchung zur nicht operativen Untersuchung des Dünndarms bleiben sollte. Auf die Kapselendoskopie als alternative Untersuchungsmethode des Dünndarms wurde aber nicht eingegangen.

Chirurgische Interventionen durch natürliche Öffnungen

Prof. Eduardo Targarona, Barcelona (E)

Die Schlüssellochchirurgie ist bereits nicht mehr die kosmetisch modernste Operationsmethode. Inzwischen ist es in verschiedenen Kliniken Europas möglich, sich die Gallenblase ohne eine sichtbare Operationsnarbe entfernen zu lassen. Verantwortlich dafür ist die Entwicklung von NOTES (steht für Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) – der ersten Technik, die es ermöglicht, sämtliche Instrumente durch natürliche Körperöffnungen einzubringen. Die häufigste Intervention mit NOTES ist die transvaginale Entfernung der Gallenblase. Die Methode ist zwar attraktiv für Patientinnen, da zurzeit aber wenige Studien zur Sicherheit und keine Langzeitdaten vorliegen, ist in diesem Stadium noch Vorsicht bei der Anwendung dieser Technik geboten, gibt Prof. Targarona zu bedenken.

Ein Fortschritt der letzten Jahre Richtung minimal-invasive Chirurgie war bereits die single port laparoscopy, wo nur eine einzige Inzision notwendig war. Im sogenannten Hybrid-Prozedere werden die beiden Techniken kombiniert: Die Instrumente werden durch natürliche Köperöffnungen und das Endoskop durch eine kleine Inzision in der Bauchwand eingebracht.

Bereits wurden Studienprogramme lanciert, um NOTES besser evaluieren zu können. Die grössten Gefahren der modernen Technologie sind Infektionen und interne Blutungen, da Organwände wie zum Beispiel die Darmwand bei rektalem Zugang perforiert werden müssen. Die Ergebnisse aus solchen Programmen werden über die Zukunft von NOTES entscheiden.

Komplikationen bei der Endoskopie

Guido Costamagna, Rom (I)

Die Perforationsrate im oberen Gastrointestinaltrakt liegt insgesamt bei ca. 0.6%. Bei operativen Interventionen steigt dieses Risiko bis auf das 10-fache an. Risikofaktoren für Perforationen sind:

• Anteriore cervikale Osteophyten
• Zenker Divertikel
• Oesophageale Strikturen
• Malignome

Grundsätzlich sind drei Punkte zu beachten, um das Komplikationsrisiko möglichst gering zu halten: Intensives Training der operativen Endoskopie, korrekte Indikationsstellung und frühes und promptes Management beim Auftreten irgendeiner Komplikation.

Perforationen im Oesophagus sind lebensbedrohlich und müssen aggressiv und interdisziplinär versorgt werden. Wichtig bei der Therapie sind die Prävention von Verschmutzungen, das Debridement von avitalem Gewebe und die ausgedehnte Drainage. Für den Verschluss des Defekts stehen heute endoskopische Clips zur Verfügung, welche eine Operation bei Läsionen < 2 cm oft umgehbar machen. Neue endoskopische Techniken wie Nähsysteme oder heilungsstimulierende Stents werden intensiv erforscht.

In einer grossen Beobachtungsstudie wurden die Outcomes von 25'000 diagnostischen Kolonoskopien ausgewertet. Die Perforationsrate betrug insgesamt 0.2%. Bei 6000 Patienten mit Polypektomien betrug das Risiko für eine Perforation 0.32%. Bei allen Patienten mit einer Perforation sollte ein chirurgisches Konsilium erfolgen. Trotzdem ist ein konservatives Vorgehen bei einigen Patienten gerechtfertigt, wenn lediglich eine lokalisierte Peritonitis ohne Sepsiszeichen besteht und sich der Zustand unter konservativer Therapie bessert. Miniperforationen können mit Darmschonung und intravenösen Antibiotika behandelt werden, unter adäquatem Monitoring. Clipping-Devices haben sich bisher beim Verschluss von Kolon-Perforationen nicht durchgesetzt.

Mediscope

07.12.2010 - dde