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Vous êtes ici: Dépistage / diagnostic » Diarrhée > 4 semaines » Anamnèse et examens de base 20. Novembre 2017
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Examens de base en cas de diarrhée > 4 semaines

Anamnèse

Les questions suivantes posées au patient peuvent livrer des informations essentielles au diagnostic de la diarrhée chronique :

  • Fréquence des selles ? Consistance des selles ? Sang présent dans les selles ? Emission des selles durant la nuit ou seulement en journée ?
  • Existe-t-il des signes de stéatorrhée (alimentation à base d’huile, difficile à digérer, difficile à rincer ou pertes ordinaires ) ?
  • Est-ce que la diarrhée se transforme en constipation ?
  • Sensation de selles incomplètes (évacuation rectale) ?
  • Apparition à la rigueur d’une incontinence ?
  • Douleurs ventrales ? Qualité et localisation ?
  • Modification du poids / perte de poids ?
  • Fièvre ?
  • Nausées, vomissements ?
  • Symptômes extra-intestinaux (peau, yeux, articulations) ?
  • Prise de médicaments (voir ci-dessous) ?
  • Voyages (anamnèse)?
  • Anamnèse sexuelle (immunodéficience ?)
  • Anamnèse familiale ?
  • Anamnèse personnelle (opérations ?)
  • Tabac ?
Les médicaments comme facteur déclenchant possible d’une diarrhée chronique :
  • Antibiotiques
  • Chimiothérapie
  • Anti-dépresseurs (Li, SSRI)
  • Anti-hypertenseurs
  • Anti-épileptiques (valproat)
  • Réducteurs de cholestérol
  • Antidiabétiques oraux (biguanide)
  • Gastro-entérologiques (Mg++, 5-ASA)
  • Colchicine
  • Diurétiques
  • Théophylline
  • NSAR (méphénamine)
  • IPP
  • Herbes médicinales

 

L’examen clinique donne des indications sur une genèse inflammatoire – non-inflammatoire:

 

 

Inflammatoire Non inflammatoire
Selles Peu volumineuses, traces de sang

Volumineuses, aqueuses

Douleurs Plutôt dans le bas ventre, selles impératives, ténesmes

Plutôt dans le haut du ventre ou paraombilicales. Nausées et vomissements fréquents

Fièvre Fréquente Rare

 

 

Aperçu du protocole initial:

 

Stratégie initiale de dépistage

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Examen de base

Examen de laboratoire de base
 
Lorsque l’anamnèse ne découle pas sur un diagnostic, les examens de laboratoire suivants peuvent renseigner sur la cause de la diarrhée : plutôt fonctionnelle ou organique. La sensitivité de ces examens demeure relativement faible. Cependant la spécificité reste très élevée. C’est-à dire que, si tous les examens de base s’avèrent négatifs, on peut exclure toute cause organique.

 

 

  •  
    Examen sanguin complet
  • VS (vitesse de sédimentation), PCR (protéine C réactive)
  • Electrolyte, créatinine, urée (une diarrhée chronique peut s'accompagner d'une hypokaliémie et d'une hypomagnésémie sévères ainsi que d'une insuffisance rénale)
  • Tests de fonction hépatique (transaminases, paramètres de la cholestase)
  • Calcium, vitamine B12, acide folique, status en fer
  • TSH
  • Anticorps de la transglutaminase
  • Status urinaire
  • Examen des selles (poids des selles, présence de bactéries, parasites, vers)

Le dépistage comprend,  en plus de l’examen sanguin et du chimiogramme, la mesure des paramètres de coagulation, le status en fer et en β-carotène, ceci permet par la suite d’évaluer les paramètres sensibles à une malabsorption.

 

Bien qu’une cause infectieuse provoque rarement une diarrhée chronique chez des personnes immuno-compétentes, on préconise un prélèvement de selles et l’examen microscopique des cultures. Il faut en particulier exclure toute affection par parasites et par clostridies. Le dosage de la calprotectine dans les selles indique une éventuelle inflammation de l’intestin. Un résultat négatif exclurerait toute cause organique, par contre un résultat positif ne peut s’avérer comme véritablement spécifique.

 

Comme la maladie cœliaque représente l’entéropathie de l’intestin grêle la plus fréquente en Europe occidentale, les examens initiaux en cas de diarrhée chronique doivent comprendre un dépistage de cette maladie. Le dosage des anticorps anti-transglutaminase dans le sérum permet d’exclure ou de confirmer une maladie cœliaque.

 

Le nombre de diarrhées provoquées par des laxatifs a augmenté au cours des dernières années. C’est pourquoi il est important de rechercher des signes d’abus de laxatifs au cours du dépistage de la diarrhée chronique.

 

Autre protocole après examens de base

Les patients présentant des signes de maladie inflammatoire chronique, de malabsorption ou de sprue   doivent en premier lieu subir une endoscopie et une biopsie. De même, l'aspiration des sécrétions duodénales permet d’exclure une surprolifération bactérienne lors de ce protocole. Á l’étape suivante on peut pratiquer chez le patient, au cas où aucun diagnostic ne serait établi, un dosage de la graisse dans les selles, qui exclut, uniquement si les valeurs sont plus élevées, une infection pancréatique.

 

Chez les patients présentant au moins une anomalie électrolytique et en particulier un calcium bas, on fera un prélèvement des selles pour mesurer l’électrolyte, le pH et l’osmolarité. Le calcul des carences osmotiques d’après la formule : 290 – 2 x ([Na+] + [K+]) indique la différence entre la diarrhée sécrétoire (< 50) et la diarrhée osmotique (>50 -125).

 

Tableau : Diarrhée osmotique – diarrhée sécrétoire

 

 

Osmotique Sécrétoire
Période de jeûne 48 h La diarrhée cesse la diarrhée persiste
   
Analyse de la consistance des selles    
- Osmolalité (mosm/kg) 290 290
- Na (mvol/l) 30 100
- K (mvol/l) 30 40
- [Na + K]*2 120 280
- Carence osmotique 170 (> 60) 10 (< 60)

 

En cas de diarrhée osmotique isolée, sans autres signe d’inflammation, on recommande une recherche de laxatifs ou bien un dépistage de malabsorption de l’hydrate de carbone (voir diagnostics différentiels).

 

Chez les patients dont l’âge est inférieur à 45 ans et pour lesquels le dépistage s’est révélé normal, on pratique un traitement symptomatique dans le cadre d’un protocole pragmatique et on admet la présence d’une diarrhée fonctionnelle (dans la plupart des cas en présence d’un côlon sensible). Cela toutefois dans les conditions générales d’un suivi assurant que l’hypothèse de travail est régulièrement révisée et que de nouvelles étapes de dépistage s’ajoutent, en tenant compte de la symptomatique ou de l’apparition de nouveaux maux.

 

En cas de résultat positif sans diagnostic chez des patients plus âgés et avec une forte suspicion de cause organique, des examens complémentaires et plus spécifiques seront sans doute nécessaires au diagnostic différentiel.

Aperçu du protocole complémentaire:

 

Stratégies de dépistage complémentaires

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Indications pratiques

  • Des pathologies existantes peuvent s’aggraver en cas de diarrhée chez les patients souffrant d’une maladie interne (diabète mellitus, pathologies rénales et cardiopathies). Les doses de diurétique et les inhibiteurs de l’ECA doivent être diminués.
  • Chez les enfants il existe un danger de déshydratation sévère due à un déséquilibre de la zone labile.
  • Dans le cas d’une grossesse on observe une diminution de l’acidité gastrique et une prolongation du transit intestinal. La déshydratation provoquée par la diarrhée peut favoriser    l’accouchement. En cas de grossesse une attention toute particulière doit être portée à la prise de médicaments.

 

 
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13.05.2010 - dde
 


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